Toward the Implementation of a Value Framework for Diagnostic Technologies: Operationalization, Piloting, and Validation in Latin America.

OBJECTIVES: In 2020, a group of 30 stakeholders from Latin America established 15 criteria for a diagnostic technologies value framework (D-VF) to help assess and inform decisions on diagnostic technologies. This article aims to present the operationalization, piloting, and initial validation of the framework for its implementation. METHODS: This work was carried out collaboratively with a variety of stakeholders. Three sequential phases were undertaken: (1) operationalization of the D-VF through a literature search for conceptual definitions and assessment tools, (2) piloting of the D-VF through a rapid health technology assessment document applying the methodology of the framework, and (3) a face validation process conducted through a virtual workshop, where usefulness and implementation aspects of the framework were assessed. RESULTS: The operationalization of the framework was conducted, and a methodological user guide was published. The D-VF criteria were applied in a health technology assessment document on human papilloma virus testing in cervical cancer screening. Also, an open-access training program was developed. Stakeholders agreed on the usefulness of the D-VF for assessment and decision-making stages of diagnostic technologies. However, they highlighted the need to improve technical capacities and the potential for added complexity when applying a D-VF with many criteria. The absence of an established value framework for diagnostic technologies in Latin America and the potential for strengthening technical capacities made the project valuable to those involved. CONCLUSIONS: The diagnostic technologies value framework was shown to be fit for implementation in real-life decision-making settings after the operationalization, piloting, and initial validation phases. Further experiences are important to support its implementation.

Rotavirus Vaccine Impact since Its Introduction in the National Immunization Program of Argentina.

INTRODUCTION: Rotavirus (RV) is the most common cause of childhood diarrhea. Argentina introduced RV vaccination in the National Immunization Program in January 2015. This study evaluates the impact of RV vaccine implementation on the burden of acute diarrheal disease (ADD) and RV positive cases, and hospitalizations among children in Argentina. METHODS: A counterfactual time-series analysis was performed. Data on ADD (2013-2018) and RV diarrhea (2012-2018) cases in children aged < 5 years were collected from the National Healthcare Surveillance System (clinical and laboratory data). Data on hospital discharges following ADD and RV diarrhea (2011-2017) were retrieved from the Health Statistics and Information Office. All data were classified by the age groups < 1 year, < 2 years, 2-5 years. Vaccine impact was defined as the difference between the predicted time trend (simulated using 2012-2014 data) and the actual post-vaccination data (2015-2018). RESULTS: A significant reduction of 22.1% of notified ADD cases and 15.4% of hospital discharges following ADD among children < 2 years was observed in the 3 years after RV vaccine implementation. Data also showed a significant decline of 54.0% and 59.4% of notified RV cases in children < 2 and < 1 years, respectively, and a reduction of 39.3% and 40.8% in RV hospital discharges for the same age groups. CONCLUSION: This study shows a significant reduction in notified ADD cases and RV cases and hospital discharges following ADD and RV cases in children < 2 years after RV vaccine introduction in Argentina in 2015.

The Cost-Effectiveness of Continuous Versus Intermittent Renal Replacement Therapies in Acute Kidney Injury: Perspective of the Social Services for the Elderly in Argentina.

BACKGROUND: Acute kidney injury (AKI) is a public health problem that affects millions of hospitalized patients worldwide. In Argentina, evidence suggests that its incidence has risen in recent years. When severe, AKI may require a renal replacement therapy (RRT) where continuous RRT (CRRT) and intermittent RRT (IRRT) are plausible options for patients in the intensive care unit. OBJECTIVE: To evaluate the cost utility of CRRT versus IRRT for the National Institute of Social Services for Retirees and Pensioners, the largest social security health insurance for elders in Argentina. METHODS: This was a model-based cost-utility analysis. Long-term costs and health outcomes were estimated for a hypothetical cohort with a Markov model. Parameters used were obtained from published literature and validated with local experts. Local costs were estimated and expressed in $AR of 2016. Several sensitivity analyses were run to analyze the impact of uncertainty on results. RESULTS: Continuous RRT dominated IRRT by cumulating over the model more quality-adjusted life years and less costs. Total discounted quality-adjusted life years for both cohorts were 1049 and 1034, respectively, and total costs were $95 362 and $103 871. Cost-effectiveness (CE) results reflect these differences in favor of CRRT with a deterministic cost-saving incremental CE ratio and a probability of CRRT being CE of 65.4%, considering a CE threshold of 1 gross domestic product per capita. CONCLUSIONS: Continuous RRT for patients with AKI eligible for CRRT or IRRT would probably be a cost-effective intervention for the National Institute of Social Services for Retirees and Pensioners' view. Nevertheless, there is considerable uncertainty around results, mainly due to the lack of adequate controlled studies and local data on the prognosis of these patients in Argentina.

[Strategy to improve access to etiological treatment of Chagas disease at the first level of care in Argentina]. / Estrategia para mejorar el acceso al tratamiento etiológico para la enfermedad de Chagas en el primer nivel de atención en Argentina.

OBJECTIVE: Improve distribution of etiological treatment of Chagas disease by identifying barriers to the decentralization of treatment to the first level of care in Argentina. METHODS: A qualitative, exploratory, and descriptive study was conducted using semi-structured interviews of key actors belonging to the National Chagas Program and members of health teams at the first level of care, for the purpose of identifying barriers to diagnosis and treatment of Chagas disease at different levels (administrative, health agents, and community) that could affect a decentralized distribution strategy. Additionally, pilot decentralization was instituted in 10 primary health care centers in an Argentine province. RESULTS: Semi-structured interviews were conducted with 22 program heads and health professionals. Principal obstacles found were lack of systematic case-finding, poor coordination among levels of care and health system actors, lack of health team training on treatment, patient monitoring, and patient-related barriers. A pilot decentralization program was carried out and strategies were evaluated to optimize large-scale intervention. CONCLUSIONS: The results made it possible to improve implementation of the plan to decentralize treatment through better inter-program coordination, capitalization on existing monitoring and communication tools, and sensitization of health teams. Furthermore, recommendations were developed to improve diagnosis and treatment of Chagas disease.

Health economic evaluation of Human Papillomavirus vaccines in women from Venezuela by a lifetime Markov cohort model.

BACKGROUND: Cervical cancer (CC) and genital warts (GW) are a significant public health issue in Venezuela. Our objective was to assess the cost-effectiveness of the two available vaccines, bivalent and quadrivalent, against Human Papillomavirus (HPV) in Venezuelan girls in order to inform decision-makers. METHODS: A previously published Markov cohort model, informed by the best available evidence, was adapted to the Venezuelan context to evaluate the effects of vaccination on health and healthcare costs from the perspective of the healthcare payer in an 11-year-old girls cohort of 264,489. Costs and quality-adjusted life years (QALYs) were discounted at 5%. Eight scenarios were analyzed to depict the cost-effectiveness under alternative vaccine prices, exchange rates and dosing schemes. Deterministic and probabilistic sensitivity analyses were performed. RESULTS: Compared to screening only, the bivalent and quadrivalent vaccines were cost-saving in all scenarios, avoiding 2,310 and 2,143 deaths, 4,781 and 4,431 CCs up to 18,459 GW for the quadrivalent vaccine and gaining 4,486 and 4,395 discounted QALYs respectively. For both vaccines, the main determinants of variations in the incremental costs-effectiveness ratio after running deterministic and probabilistic sensitivity analyses were transition probabilities, vaccine and cancer-treatment costs and HPV 16 and 18 distribution in CC cases. When comparing vaccines, none of them was consistently more cost-effective than the other. In sensitivity analyses, for these comparisons, the main determinants were GW incidence, the level of cross-protection and, for some scenarios, vaccines costs. CONCLUSIONS: Immunization with the bivalent or quadrivalent HPV vaccines showed to be cost-saving or cost-effective in Venezuela, falling below the threshold of one Gross Domestic Product (GDP) per capita (104,404 VEF) per QALY gained. Deterministic and probabilistic sensitivity analyses confirmed the robustness of these results.

Estrategia para mejorar el acceso al tratamiento etiológico para la enfermedad de Chagas en el primer nivel de atención en Argentina / Strategy to improve access to etiological treatment of Chagas disease at the first level of care in Argentina

RESUMEN Objetivo Mejorar la distribución del tratamiento etiológico para la enfermedad de Chagas mediante la identificación de barreras para su descentralización al primer nivel de atención en Argentina. Métodos Se llevó a cabo un estudio cualitativo, de carácter exploratorio y descriptivo, en base a entrevistas semiestructuradas a actores clave pertenecientes al Programa Nacional de Chagas y miembros de los equipos de salud del primer nivel de atención con el objetivo de identificar barreras para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en diferentes niveles (administrativo, efectores de salud y comunidad) que podrían afectar una estrategia descentralizada de distribución. Además, se implementó un piloto de descentralización en diez centros de atención primaria en una provincia argentina. Resultados Se realizaron 22 entrevistas semiestructuradas con responsables de programas y profesionales de la salud. Los principales obstáculos hallados fueron la falta de búsqueda sistemática de casos, la poca articulación entre los niveles de atención y los actores del sistema de salud, la falta de capacitación del equipo de salud respecto al tratamiento, el seguimiento de los pacientes y las barreras asociadas a los pacientes. Se llevó a cabo un programa piloto de descentralización y se evaluaron estrategias para optimizar la intervención a gran escala. Conclusiones Los resultados permitieron mejorar la implementación del plan de descentralización del tratamiento a través de una mejor articulación interprogramática, la capitalización de herramientas de monitoreo y de comunicación ya existentes, y la sensibilización de los equipos de salud. Además, se formularon recomendaciones tendientes a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Chagas.

ABSTRACT Objective Improve distribution of etiological treatment of Chagas disease by identifying barriers to the decentralization of treatment to the first level of care in Argentina. Methods A qualitative, exploratory, and descriptive study was conducted using semi-structured interviews of key actors belonging to the National Chagas Program and members of health teams at the first level of care, for the purpose of identifying barriers to diagnosis and treatment of Chagas disease at different levels (administrative, health agents, and community) that could affect a decentralized distribution strategy. Additionally, pilot decentralization was instituted in 10 primary health care centers in an Argentine province. Results Semi-structured interviews were conducted with 22 program heads and health professionals. Principal obstacles found were lack of systematic case-finding, poor coordination among levels of care and health system actors, lack of health team training on treatment, patient monitoring, and patient-related barriers. A pilot decentralization program was carried out and strategies were evaluated to optimize large-scale intervention. Conclusions The results made it possible to improve implementation of the plan to decentralize treatment through better inter-program coordination, capitalization on existing monitoring and communication tools, and sensitization of health teams. Furthermore, recommendations were developed to improve diagnosis and treatment of Chagas disease.

Cirugía bariátrica como tratamiento de obesidad con índice de masa corporal (IMC) menor a 40 kg/m2 / Bariatric surgery to treat obesity with a body mass index (BMI) less than 40 kg/m2

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC, peso/talla), es el indicador más difundido para clasificar el exceso de peso corporal. A partir del mismo se define normopeso, (IMC entre 18,5 y 24,99 kg/m2 ); sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99 kg/m2); obesidad grado I (IMC entre 30 a 34,99 kg/m2); obesidad grado II (IMC entre 35 a 39,99 kg/m2) y obesidad grado III o mórbida (IMC , igual o mayor a 40 kg/m2). Tanto el sobrepeso como la obesidad se encuentran entre los principales factores de riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial, estimándose que fallecen cerca de 3,4 millones de adultos por exceso de peso, y que el 44% de la carga de enfermedad de la diabetes y el 23% de la carga de enfermedad de la cardiopatía isquémica pueden atribuirse al exceso de peso. En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2013) reportó una prevalencia de sobrepeso en mayores de 18 años de 37% y de obesidad del 20,8%, siendo más afectadas las personas entre 50 y 64 años, y los de menor nivel de instrucción; además la Encuesta Mundial de Salud Escolar del 2012, el 28,5% y el 5,9% de los adolescentes entre 13 y 15 años tienen sobrepeso y obesidad, respectivamente. Según el Instituto Nacional contra la Discriminación (INADI), la obesidad es una enfermedad estigmatizada y es la segunda causa de discriminación en Argentina. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es habitualmente multidisciplinario incluyendo modificaciones del estilo de vida y actividad física en todas las categorías, y en pacientes seleccionados farmacoterapia y cirugía. En Argentina rige desde el 2009 la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, por la que se incorporaron al Programa Médico Obligatorio (P.M.O) las prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad. La misma indica que se otorgará cobertura para el tratamiento quirúrgico a los pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 que cumplan con ciertos requisitos (edad de 21 a 65 años, más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible con métodos no quirúrgicos, riesgo quirúrgico aceptable, estabilidad psicológica). Se postula que la cirugía bariátrica podría tener un rol en el tratamiento de la obesidad en personas con IMC menor a 40 kg/m2. TECNOLOGÍA; Las intervenciones que tienen como objetivo el manejo de la obesidad se engloban dentro de la denominada cirugía bariátrica. Esta puede clasificarse en tres grandes grupos según el mecanismo de acción: (a) mecanismo restrictivo, en el que se limita la ingesta calórica a través de la reducción de la capacidad gástrica (ej. gastroplastía con banda vertical, banda gástrica ajustable o no), (b) mecanismo malabsortivo, en el que se reduce la efectividad en la absorción de nutrientes a través del acortamiento del intestino delgado funcional (ej. by-pass yeyuno cólico, by-pass yeyuno ileal, derivación biliopancreática) y (c) mecanismo mixto, que implica una combinación de mecanismo restrictivo y malabsortivo (ej. by-pass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal). Las más usadas en la actualidad son las cirugías de mecanismo restrictivo o mixto. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la cirugía bariátrica en pacientes con índice de masa corporal menor a 40 kg/m2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Bariatric Surgery[Mesh] OR Bariatric Surger*[tiab] OR Metabolic Surger*[tiab] OR Stomach Stapling[tiab] OR Gastric Bypass[Mesh] OR Gastric Bypass[tiab] OR Roux-en-Y[tiab] OR Gastroileal bypass[tiab] OR Gastrojejunostom*[tiab] OR Gastroplasty[Mesh] OR Gastroplast*[tiab] OR Vertical-Banded[tiab] OR Vertical Banded[tiab] OR Jejunoileal Bypass[Mesh] OR Jejunoileal bypass[tiab] OR intestinal bypass[tiab] OR Ileojejunal bypass[tiab]) AND (Diabetes Mellitus, Type 2[Mesh] OR Diabetes Mellitus[tiab] OR Metabolic Syndrome X[Mesh] OR Metabolic Syndrome X[tiab] OR Obesity[Mesh] OR obesity[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres RS, un reporte de ETS, cinco GPC, y diez informes de políticas de coberturas. CONCLUSIONES: Evidencia de buena calidad sugiere que la cirugía bariátrica es superior al tratamiento médico en relación a la pérdida de peso y remisión de diabetes tipo II en pacientes adultos con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 39,9.kg/m2 La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas coinciden en recomendar la cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 35 y 39,9 kg/m2 que además padezcan comorbilidades asociadas a la obesidad como por ejemplo diabetes tipo 2, síndrome apnea-hipopnea del sueño, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial severa refractaria. La mayoría de los financiadores relevados contemplan su cobertura para este grupo de pacientes. Pocas guías y financiadores también consideran su utilización en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; y diabetes mellitus tipo 2, pero no en otros grupos de pacientes.

Cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular / Percutaneous closure of patent foramen ovale for stroke prevention

CONTEXTO CLÍNICO: El foramen oval permeable (FOP) es una alteración cardíaca congénita presente en aproximadamente el 25% de los adultos. La presencia del FOP favorece el cortocircuito de derecha a izquierda ya que comunica ambas aurículas. En la mayoría de las personas su presencia es hallada de manera casual, sin ninguna repercusión clínica. Se ha relacionado al FOP con diferentes cuadros clínicos como el accidente cerebro vascular (ACV) embólico, el síndrome platipnea-ortodesoxia (disnea e hipoxemia en ortostatismo), la embolia gaseosa en los buzos o las migrañas. El ACV es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a largo plazo. En Estados Unidos ocurren anualmente alrededor de 795.000 ACV, siendo recurrentes aproximadamente la cuarta parte de ellos. Alrededor del 25% de los ACV se consideran criptogénicos, esto significa que no se logra identificar la causa; el porcentaje sube al 50% si se toma en cuenta a las personas menores de 55 años. La prevalencia de FOP en pacientes con ACV criptogénico es más alta que en los pacientes con ACV por otras causas y puede ascender hasta el 66%. Actualmente, no se recomienda el tratamiento del FOP para la prevención primaria del ACV, ya que no se lo considera una causa primaria. En lo que respecta a la prevención secundaria, las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento médico con antiagregantes, anticoagulantes o el cierre percutáneo del FOP. Se postula que el cierre percutáneo del FOP tendría ventajas por sobre el tratamiento médico en la prevención del ACV. TECNOLOGÍA; El cierre percutáneo del FOP se realiza en general a través de la vena femoral bajo guía fluoroscópica y ecografía transesofágia o ecocargiografía intracardíaca. Los dispositivos están formados por dos discos unidos por un cuello compuestos por una malla de nitinol. Existen diferentes medidas para adaptarse al tamaño del defecto, siendo siempre el disco izquierdo de mayor diámetro. Se coloca desplegando primero el disco auricular izquierdo, y luego de ubicarlo sobre el tabique interauricular se despliega el derecho. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (((Foramen Ovale, Patent [Mesh] OR Patent foramen oval* [Tiab]) AND (Shunt closure [tiab] OR closure [tiab] OR medical therapy [tiab] OR treatment [tiab])))) AND ((Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti]))). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un meta-análisis y un análisis agrupado de ECAs, tres guías de práctica clínica y cuatro políticas de cobertura. No se hallaron estudios que evaluaran el cierre percutáneo del FOP para la prevención primaria del ACV. Tanto el meta-análisis de Li de 2015 como en análisis agrupado de Kent de 2016 incluyeron los mismos tres ECAs que compararon tratamiento médico (antiagregantes o agentes antiplaquetarios) con el cierre percutáneo del FOP con Amplatzer PFO Occluder® (dos ECAs) o con el dispositivo STARFlex (sistema de ocusión tipo paraguas, no fabricado actualmente) en 2.303 pacientes menores de 60 años con antecedentes de ACV o accidente isquémico transitorio. El seguimiento los estudios fue de 2 a 8 años. En análisis se realizó según intención de tratar en ambas publicaciones. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención secundaria del accidente cerebro vascular sería similar o levemente superior al tratamiento médico. Las guías de práctica clínica, no lo recomiendan como primera opción, reservando su indicación para pacientes en quiénes el tratamiento médico ha fallado o está contraindicado. Los financiadores privados de Estados Unidos difieren en la cobertura, mientras que el sistema público de salud inglés si la brinda. No se halló evidencia relativa a la prevención primaria del accidente cerebro vascular y la única guía que menciona la prevención primaria recomienda no realizar ningún tratamiento.

Neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas / Magnetic resonance neurography to study peripheral neuropathies

CONTEXTO CLÍNICO: El compromiso localizado o difuso de los nervios periféricos es una afección frecuente, con diversas formas de presentación (neuropatía, radiculopatía, plexopatías) y múltiples etiologías (traumática, inflamatoria, infecciosa, metabólica, neoplásica y hereditaria). Se caracteriza por el desarrollo de síntomas motores, sensitivos y/o autonómicos de distribución diferente según la etiología y localización de la lesión. Su investigación se basa en la evaluación clínica y la realización de estudios funcionales como el electromiograma. Sin embargo, éste último resulta incómodo para el paciente, no permite generalmente la localización espacial de la lesión, ni distingue los procesos fibróticos de los inflamatorios por lo cual debe recurrirse habitualmente al examen anatomopatológico. Se postula la neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas.TECNOLOGÍA: La neurografía por resonancia magnética (N-RMN) consiste en la generación de imágenes de alta resolución de los nervios periféricos a partir de la combinación de las técnicas basadas en las secuencias T1 y T2 de la resonancia magnética y, la resonancia magnética con imágenes basadas en la difusión (DTI, su sigla del inglés Diffusion-Tensor Imaging). Esta última valora la integridad del tejido nervioso analizando la existencia de modificaciones en el movimiento normal, paralelo a las fibras de mielina (movimiento anisotrópico), de las moléculas del agua intracelular (valor de la fracción de anisotropía, FA: 0 a 1, reflejando los valores próximos a la unidad indemnidad en la estructura axonal.) OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Diffusion Magnetic[tiab] OR Magnetic resonance neurography[tiab] OR Neurography[tiab] OR Neurogram[tiab]) AND (neuropathy[tiab] OR polineuropathy[tiab])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), series de casos, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cinco series de casos en neuropatías del miembro inferior, cuatro series de casos en neuropatías del miembro superior, una serie de casos en neuropatía trigeminal periférica, tres series de casos en polineuropatía diabética, una serie de casos en polineuropatía desmielinizante crónica, dos series de casos en polineuropatías hereditarias, cuatro guías de práctica clínica, y cinco políticas de cobertura. CONCLUSIONES: No hay evidencia que haya mostrado beneficios clínicos con la incorporación de la neurografía por resonancia magnética como herramienta diagnóstica en las neuropatías, plexopatías y polineuropatías de diversa etiología. Evidencia de muy baja calidad muestra que la neurografía por resonancia magnética podría contribuir a la identificación de ciertas alteraciones estructurales a nivel de los nervios periféricos. Las guías de práctica clínica identificadas señalan a la neurografía por resonancia magnética como una técnica de imágenes aún en fase de investigación, la cual a la fecha no ha mostrado ser superior a los exámenes diagnósticos habituales para el estudio de las neuropatías. La mayoría de las políticas de cobertura de financiadores extranjeros identificadas no dan cobertura a la neurografía por resonancia magnética por considerarla en fase experimental. En Argentina la neurografía por resonancia magnética no se encuentra incluida dentro del Programa Médico Obligatorio.

Pembrolizumab para el tratamiento del melanoma / Pembrolizumab for the treatment of advanced melanoma

CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es un cáncer dermatológico cuya incidencia se estima entre 5,2 a 8,6 por cada 100.000 personas y una prevalencia del 2%. El principal factor pronóstico del melanoma es el estadio al diagnóstico. Los estadios iniciales (IA-IIA) suelen tener una buena evolución con sobrevidas superiores al 80% a los cinco años, empeorando a partir del estadio IIB siendo en el estadio IIIB inferior al 55%. En los estadios IV (con metástasis), la supervivencia a cinco años oscila entre el 6-18%. Hasta el año 2010, el tratamiento principal del melanoma localmente avanzado no resecable y metastásico consistía en quimioterapia (dacarbacina, temozolamida, o fotemustina), la cual brindaba una mediana de sobrevida global entre seis y nueve meses. En los últimos años, se han desarrollado anticuerpos monoclonales con el fin de activar la respuesta inmunitaria antitumoral que reemplazaron a la quimioterapia estándar. Dentro de los nuevos inmunoterápicos, el primero en ser aprobado fue el ipilimumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1 anti-CTLA-4). Los ensayos clínicos que evaluaron la efectividad del ipilimumab mostraron aumentos de la sobrevida global entre 10 a 19 meses. En el año 2014 se aprobó un nuevo anticuerpo monoclonal, el pembrolizumab, con un mecanismo de acción diferente que se postula como reemplazo para la primera línea de tratamiento del melanoma avanzado y metastásico. TECNOLOGÍA: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG dirigido frente a una proteína transmembrana denominada proteína de la muerte celular programada tipo 1 (PD-1, del inglés Programmed cell death protein 1). Los melanomas se caracterizan por presentar concentraciones altas de PD-1 en sus membranas celulares por lo que la unión del pembrolizumab activa un mecanismo de muerte celular programada (CD279) que produce una inactivación e inhibición de la proliferación de los linfocitos T, también llamada "check point". Esta respuesta inmune lleva a muerte celular y disminución del tamaño tumoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de pembrolizumab para el tratamiento de melanoma avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("pembrolizumab"[Supplementary Concept] OR "pembrolizumab"[tiab]) AND ("melanoma"[MeSH] OR "melanoma"[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una ETS, dos GPC, cinco políticas de cobertura. Al momento de la elaboración del presente informe se encontraban en marcha diversos ECAs que evaluaban el tratamiento de pembrolizumab para melanoma avanzado. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab para el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado (metastásico, recurrente o no resecable) tendría beneficios en la sobrevida. Los estudios identificados, con un seguimiento a corto plazo, muestran una probable mejoría de la sobrevida global cuando se lo compara con el tratamiento con ipilimumab y un probable aumento leve de la sobrevida libre de enfermedad cuando se compara con quimioterapia en pacientes con melanoma, refractarios a ipilimumab. Su efecto a largo plazo debe confirmarse en varios estudios en marcha. Las guías de práctica clínica y financiadores estadounidenses lo recomiendan como terapia de primera línea en pacientes que no fueron tratados con quimioterápicos o como terapia de segunda línea en pacientes con cáncer avanzado que no respondieron a otros tratamientos como el ipilimumab.

Nivolumab para el tratamiento del cáncer de células renales / Nivolumab for the treatment of Renal-Cell carcinoma

CONTEXTO CLÍNICO: Los carcinomas de células renales (CCR) constituyen el 2 a 3% de todos los cánceres en adultos. Representan el séptimo cáncer más frecuente en los hombres y el noveno en las mujeres. Cada año, se producen aproximadamente 209.000 casos nuevos y 102.000 muertes, cifras que se han incrementado en los últimos años. El tabaquismo y la hipertensión son factores de riesgo, así como la obesidad, la insuficiencia renal terminal, la enfermedad quística renal adquirida y la esclerosis tuberosa. El 70-85% de los CCR son del subtipo de células claras. El diagnóstico puede ser incidental o por sospecha ante un paciente con síntomas de dolor en el flanco, hematuria y masa abdominal y se confirma por histopatología. Se clasifica en: a) CCR localizado: incluye los estadios IA, IB, II y III; y, b) CCR avanzado: son los tumores de estadio IV, que incluyen aquellos que invaden más allá de la fascia de Gerota o que se extienden hasta la glándula adrenal ipsilateral y los tumores metastásicos. A su vez, la enfermedad metastásica se clasifica según su pronóstico mediante los criterios de Motzer modificados (hemoglobina baja, hipercalcemia, estado funcional según escala de Karnofsky <80%, LDH elevada, tiempo entre diagnóstico y tratamiento <1 año). Si están presentes dos o menos de estos factores, el pronóstico es bueno o intermedio, siendo malo si están presentes tres o más. Aproximadamente un cuarto a un tercio de los pacientes presenta enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. El tratamiento del CCR localizado es habitualmente la resección quirúrgica con intención curativa. En casos avanzados, el tratamiento puede incluir terapia sistémica, cirugía y/o radioterapia, dependiendo de la extensión de la enfermedad, los sitios afectados y las características del paciente. La sobrevida global (SG) en estos pacientes es de aproximadamente 22 meses. En los pacientes con buen pronóstico, y buen estado general, las terapias de primera línea incluyen la terapia antiangiogénica con inhibidores de tirosina quinasa como sunitinib, pazopanib, axitinib o sorafenib; o inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, su sigla del inglés Vascular Endothelial Growth Factor) como el bevacizumab. Este último se administra junto con IFN-α. La segunda línea de tratamiento en estos pacientes incluye los inhibidores de la tirosina quinasa o inhibidores de mTOR como el everolimus o el temsirolimus. En los pacientes de mal pronóstico el tratamiento disponible es temsirolimus. Se propone al nivolumab como alternativa terapéutica en pacientes con CCR avanzado que han progresado a pesar de tratamiento antiangiogénico. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T. Los ligandos PD-L1 y PD-L2, expresados por tumores u otras células en el microambiente tumoral, se unen a este receptor produciendo la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T, incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T. Los ligandos PD-L1 y PD-L2, expresados por tumores u otras células en el microambiente tumoral, se unen a este receptor produciendo la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T, incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab para pacientes con cáncer de células renales. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("Carcinoma, Renal Cell"[Mesh] OR Carcinomas, Renal Cell[tiab] OR Renal Cell Carcinomas[tiab] OR Renal Cell Carcinoma OR Renal Cell Cancer[tiab] OR Cancer, Renal Cell[tiab] OR Cancers, Renal Cell[tiab] OR Renal Cell Cancers[tiab]) AND nivolumab) AND (Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se identificaron estudios que evaluaran el uso de nivolumab como primera línea de tratamiento ni en pacientes con CCR localizado. Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, cinco GPC, una ETS, y cuatro PC para CCR avanzado. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia sobre el uso de nivolumab como primera línea de tratamiento o en estadio localizado del cáncer de células renales. Evidencia de alta calidad, proveniente de un único estudio en pacientes con histología de células claras, indica que el nivolumab resultaría en un beneficio adicional en la sobrevida global de aproximadamente seis meses, con mejor tolerancia que los comparadores disponibles en pacientes con cáncer de células renales avanzado que han progresado a pesar de terapia antiangiogénica. Las políticas de cobertura halladas provienen todas de financiadores privados de Estados Unidos, los cuales prestan cobertura en pacientes con cáncer de células renales avanzado que han progresado a pesar de terapia antiangiogénica. En Canadá se recomienda se cobertura sólo bajo un acuerdo de reducción de precio al no ser costo-efectivo con el precio actual.

Resonancia magnética con tractografía para patologías de la sustancia blanca cerebral / Magnetic resonance imaging with tractography for brain white matter diseases

INTRODUCCIÓN: La resonancia con tractografía (RMN-T) se basa en la identificación y análisis de las fibras de mielina, pudiendo incrementar la eficiencia diagnóstica de la resonancia magnética en afecciones del sistema nervioso central que comprometan especialmente la sustancia blanca. TECNOLOGÍA: La RMN-T es una técnica de procesamiento computarizado de imágenes obtenidas a partir de la resonancia magnética conocida como imagen ponderada por difusión. Esta técnica permite detectar áreas con disminución de sustancia blanca en presencia de tumores o procesos inflamatorios que destruyen las vainas de mielina y disminuyen la difusión habitual de las moléculas intracelulares en dirección paralela (anisotrópica) a las fibras mielínicas. Asimismo, detecta áreas donde existe mayor condensación de fibras mielínicas, por ejemplo a nivel periventricular en presencia de dilatación ventricular cerebral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la resonancia magnética con tractografía en pacientes con patologías de la sustancia blanca cerebral. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se identificaron 14 revisiones sistemáticas, una serie de casos, diez guías de práctica clínica y una política de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad muestra que la RMN-T podría detectar alteraciones de la sustancia blanca en demencias y trastornos neurológicos del movimiento, isquemia cerebrovascular, trauma cerebral, mielopatías y parálisis cerebral, y resultar posiblemente una mejor guía en la planificación e intervención neuroquirúrgica por epilepsia temporal y gliomas de alto grado. Sin embargo, se requieren evaluaciones que permitan establecer sus ventajas frente a los métodos diagnósticos y terapéuticos habituales. Las guías de práctica clínica identificadas si bien mencionan un potencial rol de la RMN-T en enfermedades con compromiso de la sustancia blanca, también señalan la necesidad de mayores estudios previo a la incorporación rutinaria de esta herramienta.

Riociguat en el tratamiento de hipertensión pulmonar / Riociguat for the treatment of pulmonary hypertension

CONTEXTO CLÍNICO: La hipertensión pulmonar (HTP) se define como la elevación de la presión arterial pulmonar media mayor a 25 mmHg, pudiendo ser primaria al afectarse el sistema arterial, o secundaria al afectarse el sistema vascular venoso o capilar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha re-clasificado las etiologías de la HTP en cinco grupos (Ver Anexo 1: Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar). La prevalencia de la HTP es desconocida debido a las múltiples etiologías; sin embargo, el grupo más estudiado es el grupo 1 (HPA) con una incidencia entre 5 a 15 casos por millón de adultos. La patogénesis es compleja y multifactorial, siendo el grupo 1 afectado principalmente por vasculopatía proliferativa de la musculatura arteriolar pulmonar, mientras que en los grupos 2 a 5 se desconoce el mecanismo patológico específico. El curso de la enfermedad es progresivo, siendo fatal sin tratamiento. La terapéutica actual consiste en medidas generales (oxígeno, anticoagulación, diuréticos y digoxina); medidas específicas como bosentán, sildenafil, riociguat, iloprost, teprostinil, selexipag, entre otros, pudiendo ser administrados por vía oral, endovenosa o inhalatoria; y en el grupo 4 pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico (endarterectomía), buscando mejorar la hemodinamia pulmonar, la clase funcional de la OMS (CF I a IV) y la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M). TECNOLOGÍA: El riociguat produce la vasodilatación de la vasculatura pulmonar al estimular la guanilato ciclasa soluble (GCs) y el receptor del óxido nítrico (ON). La unión de ON y GCs produce la síntesis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) que influye en el tono, proliferación, fibrosis e inflamación vascular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del riociguat para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Hypertension, Pulmonary [MeSH] OR Pulmonary Hypertens*[tiab] OR Lung Hypertens*[tiab]) AND (riociguat [supplementary concept] OR riociguat[tiab] OR Adempas[tiab] OR BAY-63-2521[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs con sus respectivos estudios de extensión, tres GPC, nueve evaluaciones de tecnologías sanitarias y 16 políticas de cobertura de las cuales nueve lo nombran dentro de su cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad metodológica muestra que el riociguat, al ser comparado contra placebo, mejora la capacidad funcional a corto plazo en pacientes con hipertensión pulmonar arterial o con hipertensión tromboembólica crónica, clase funcional II y III. No se halló evidencia que evalúe mortalidad ni que compare al riociguat con otras alternativas terapéuticas ampliamente utilizadas con probada eficacia, seguridad y costo accesible. Las guías de práctica clínica relevadas mencionan su uso con el mismo grado de recomendación que otros tratamientos existentes. Los sistemas públicos de Escocia, Gales, y Estados Unidos y los financiadores privados de Estados Unidos prestan cobertura. Su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.

Nivolumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas / Nivolumab for the treatment of non-small cell lung cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de pulmón es la causa de muerte por cáncer más frecuente, siendo responsable del 24% de las muertes por cáncer en hombres y 21% en mujeres. La sobrevida global considerando todos los estadios a los 5 años es de 17,4%, mientras que en el caso del estadio IV es del 2%. Se clasifica según su tipo histológico en cáncer de células pequeñas (CPCP) y en cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP), el cual representa el 85 a 90% de todos los tipos de cáncer de pulmón. Se requiere esta distinción para la adecuada estadificación, tratamiento y pronóstico. A su vez, el CPNCP es clasificado en cáncer de células escamosas (45%), adenocarcinoma (45%) o de células grandes (10%). Los pacientes con CPNCP estadio I, II o III son generalmente tratados con intención curativa mediante cirugía, quimioterapia, radioterapia, o bien un esquema combinado. La terapia sistémica se indica generalmente para los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada (estadios IIIb y IV) o que presentan progresión luego del tratamiento inicial. En pacientes con CPNCP estadio avanzado con un estado de funcionamiento ECOG (del inglés, Eastern Cooperative Oncology Group) de cero a dos, se recomienda como tratamiento estándar la quimioterapia de primera línea con esquemas de platino. En el caso de aquellos pacientes cuya enfermedad progrese luego o durante el tratamiento con dichos esquemas, se recomienda como tratamiento de segunda línea la administración de docetaxel. En el caso de pacientes con estatus ECOG mayor a dos se recomienda tratamiento paliativo. En pacientes con enfermedad en estadio IV adecuadamente seleccionados según la presencia de ciertas mutaciones, la terapia dirigida molecularmente puede prolongar la sobrevida. Recientemente se han desarrollado agentes inmunoterapéuticos como el nivolumab para pacientes con CPNCP. Se trata de un anticuerpo monoclonal que actuaría mejorando la actividad antitumoral del sistema inmunológico. Se postula el tratamiento del CPNCP con nivolumab dado que podría estar asociado a una mayor sobrevida y/o menor incidencia de efectos adversos que otras opciones de tratamiento sistémico. TECNOLOGÍA: El fundamento del uso del nivolumab (Opdivo®) se basa en la expresión del receptor de muerte celular programada PD-1 (del inglés, program death) en linfocitos T activados. A su vez, las células tumorales expresan los ligandos PDL-1 y PDL-2, que interactúan con dicho receptor y logran inhibir la activación de linfocitos T, evitando la acción antitumoral del sistema inmunológico. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (nivolumab [Supplementary Concept] OR OPDIVO [tiab] OR nivolumab*[tiab] OR PDCD1 protein, human [Supplementary Concept] PD-1*[tiab]) AND (Lung Neoplasms [Mesh] OR Carcinoma, Non-Small-Cell Lung [Mesh] OR Lung Neoplasms [tiab] OR Carcinoma, Non-Small-Cell Lung [tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs, tres ETS tres GPC, y seis políticas de cobertura. Sólo se encontraron documentos acerca del uso del nivolumab como tratamiento de segunda línea, no encontrándose documentos acerca de su uso como primera línea. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la efectividad y seguridad del nivolumab como tratamiento de segunda línea del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, en comparación con el docetaxel es de alta calidad. El nivolumab se asoció a una mayor sobrevida global de aproximadamente tres meses y a una menor incidencia de efectos adversos. No se encontró evidencia como tratamiento de primera línea. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de oncología consideran este tratamiento como una opción en la población mencionada. Así mismo, los agentes financiadores privados de salud estadounidenses relevados brindan su cobertura como tratamiento de segunda línea en dichos pacientes. El alto costo de este tratamiento y la falta de evidencia local sobre su costo-efectividad limitan la posibilidad de hacer una recomendación generalizada sobre su cobertura a nivel de los sistemas de salud.

Nivolumab en el tratamiento de melanoma avanzado / Nivolumab in advanced melanoma treament

CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es la forma más agresiva de cáncer de piel, según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC, su sigla del inglés de International Agency for Research on Cancer) en el año 2012, la tasa de mortalidad ajustada por edad a nivel mundial fue de 0,7 por cada 100,000 personas y en Argentina fue de 1,0 por cada 100,000 personas. La mayoría de casos se diagnostican en estadios tempranos siendo la escisión quirúrgica el tratamiento de elección. Sin embargo un grupo de pacientes es diagnosticado en estadios avanzados (metástasis o irresecable) existiendo diferentes opciones terapéuticas sistémicas como: (a) inhibidor de anticuerpo anti proteína de muerte celular programada 1 (PD-1, su sigla del inglés de anti-programmed cell death 1) como pembrolizumab y nivolumab; (b) inhibidor de anticuerpo anti-citotóxico asociado a proteína 4 de linfocitos T (CTLA-4, su sigla del inglés de anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) como ipilimumab; y/o (c) terapia dirigida (inhibición de los genes BRAF y/o MEK), o (d) quimioterapia tradicional; En casos seleccionados se realiza metastasectomía y radioterapia. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG4 que interfiere con el receptor de PD-1 y bloquea su unión a ligandos PD-L1 y PD-L2. El bloqueo de estas interacciones mejora la respuesta de las células T y la respuesta celular inmune frente a células tumorales. Su administración es por infusión endovenosa durante 60 minutos a dosis de 3 mg/kg cada dos semanas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab en el tratamiento de melanoma avanzado (metastásico o irresecable). MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Melanoma[MeSH] OR Melanom*[tiab] OR Melanoma, Cutaneous Malignant[Supplementary Concept] OR Dysplastic Nevus[tiab] OR Fammm[tiab]) AND ((Nivolumab[Supplementary Concept] OR Nivolumab[tiab] OR Opdivo[tiab]) AND (Ipilimumab [Supplementary Concept] OR Yervoy[tiab] OR Ipilimumab[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron una RS, dos GPC, cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias y 13 políticas de coberturas de las cuales cinco lo nombran dentro de su cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad mostró que el uso de nivolumab, al ser comparado con dacarbazina en pacientes con melanoma avanzado (metastásico o irresecable) incrementaría la tasa de sobrevida al año y la sobrevida libre de progresión en primera línea. Si bien su utilización de manera aislada o combinada con ipilimumab demostró un aumento de la sobrevida libre de progresión, la falta de información sobre su impacto en la sobrevida global, o de estudios comparativos frente a otras opciones actuales de tratamiento en primera línea (pembrolizumab o inhibidores del BRAF) limitan su recomendación como opción de tratamiento. Las guías de práctica clínica recomiendan su uso como una alternativa más de primera línea y/o segunda línea. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias identificadas difieren respecto a la recomendación de uso de este medicamento. Las políticas de coberturas de financiadores públicos identificadas en Latinoamérica no lo incluyen en su cobertura. Inglaterra, Canadá y las financiadoras públicas estadounidenses (Medicare y Medicaid) lo incluyen dentro de su cobertura, mientras que las financiadoras privadas difieren en su cobertura. Su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.

Panel de auto-anticuerpos para encefalitis autoinmune / Autoantibody panel for autoimmune encephalitis

CONTEXTO CLÍNICO: La encefalitis autoinmune (EA) es un desorden neurológico debilitante que se desarrolla como una encefalopatía rápidamente progresiva y es causada por inflamación cerebral de etiología autoinmune. Se estima que la incidencia anual de encefalitis de cualquier causa en Europa es de 2 a 3 por 100.000 habitantes. De todas las encefalitis, 20% son inmunomediadas y la más común es la encefalitis anti-NMDA (4%). Entre las EA más frecuentes se encuentra la encefalitis anti-NMDA, encefalitis límbica, encefalitis de ganglios basales, síndrome de Morvan, entre otros. Todas estas se han asociado a una seria de auto-anticuerpos ya sean detectados en sangre o en LCR. La EA involucra una serie de enfermedades que son provocadas por auto-anticuerpos dirigidos a epítopes extracelulares de canales de iones, receptores celulares y otras proteínas. La asociación con cáncer es variable en estas patologías y el pronóstico es bueno pudiendo tener efectos reversibles en la función sináptica neuronal. Después de haber excluido las causas más frecuentes de encefalitis como causas infecciosas, se sospecha de una EA cuando el paciente presenta: disminución progresiva de niveles de la conciencia (en días a semanas) con fluctuaciones y alteración de la cognición; alteración de la memoria, especialmente la retención de nueva información; síntomas psiquiátricos; entre otros. Debido a que la sintomatología no es específica, el diagnóstico se realiza con al menos uno de los siguientes: evidencia de nueva lesión focal del sistema nervioso central, convulsiones no explicadas por un desorden convulsivo previo, pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o hallazgos sugestivos de encefalitis por resonancia magnética nuclear. En la mayoría de los casos el tratamiento de la EA (ya sea ante la sospecha de EA o con un diagnóstico establecido) se basa en el manejo con corticoesteroides, plasmaféresis y/o inmunoglobulina G endovenosa. Se postula que la detección de un panel de auto-anticuerpos es una herramienta fundamental para el diagnóstico y evaluación de respuesta al tratamiento para pacientes con encefalitis autoinmune. TECNOLOGÍA: Los auto-anticuerpos involucrados en la fisiopatología de la EA se pueden clasificar según su objetivo en: a) anticuerpos contra antígenos intracelulares como anti-GAD; b) anticuerpos contra receptores de sinapsis como: anti-NMDA, anti-AMPA, anti-GABA, entre otros; c) anticuerpos contra canales de iones como: anti-LGI1, anti CASPR-2; y, d) anticuerpos contra otras proteinas de superficie como: antififisina y anti receptor de la glicina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del panel de auto-anticuerpos para encefalitis autoinmune. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis[MeSH] OR Limbic Encephalitis[MeSH] OR Autoimmune Encephalitis [tiab]) AND (Autoantibodies[Mesh] OR Autoantibod*[tiab] OR autoantibody panel[tiab]) AND (Sensitivity and Specificity[Mesh] OR Sensitivity[tiab] OR Specificity[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), estudios clínicos aleatorizados controlados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres estudios observacionales, dos guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura. No se encontraron revisiones sistemáticas, estudios clínicos controlados aleatorizados ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que evalúen la detección de algún auto-anticuerpo para EA. De los anticuerpos listados en el Anexo 1, sólo se encontró evidencia con suficiente calidad respecto a la utilización de auto-anticuerpo anti-NMDA, anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-GABA y anti-AMPA. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la utilización de auto-anticuerpos para el diagnóstico de encefalitis autoinmune es de baja calidad. No se encontraron estudios clínicos aleatorizados controlados que evaluaran desenlaces clínicos tras un cambio de estrategia terapéutica guiada por auto-anticuerpos. Para la mayoría de los auto-anticuerpos no se encontraron estudios de precisión diagnóstica. Los estudios observacionales seleccionados sólo evidencian asociación entre la frecuencia de detección de diferentes auto-anticuerpos y encefalitis autoinmune. No se encontraron evaluaciones de tecnologías sanitarias que evalúen algún auto-anticuerpo para encefalitis autoinmune. Las guías de práctica clínica recomiendan anti-NMDA para el diagnóstico definitivo de encefalitis anti-NMDA y; auto-anticuerpos anti-LGI1, anti-GABA y anti-AMPA cuando hay un diagnóstico probable de encefalitis límbica.

Prótesis auditiva osteintegrada BAHA® en el tratamiento de la hipoacusia / BAHA® bone-anchored hearing aid for the treatment of hearing loss

CONTEXTO CLÍNICO: La hipoacusia, definida como la incapacidad de oír tan bien como una persona con audición normal, se clasifica en leve (umbral de percepción 20-40 decibeles ­dB-), moderada ( 40-70 dB), profunda (70-90 dB) o total (> 90dB). La etiología congénita o adquirida puede deberse a defectos uni o bilaterales en la transmisión sonora a través del canal de conducción (hipoacusia de conducción: afección del oído externo, tímpano u oído medio), anormalidades en la percepción (hipoacusia neurosensorial: afecciones en la cóclea o sistema nervioso central), o la combinación de ambas (hipoacusia mixta). Se estima que a nivel mundial se encuentran afectados, principalmente en países de bajos y medianos ingresos, entre 1 a 6 ‰ niños nacidos vivos y un tercio de la población mayor de 65 años. Los dispositivos de ayuda auditiva, como audífonos e implantes cocleares, forman parte de la rehabilitación auditiva que permite la integración psicosocial de las personas hipoacúsicas independientemente de su nivel de déficit auditivo. Las prótesis auditivas osteintegradas, tales como el audífono anclado en hueso (BAHA®, del inglés bone anchored hearing aid), surgieron como alternativas terapéuticas para aquellos casos en los cuales los audífonos convencionales no resultan clínicamente apropiados. TECNOLOGÍA: El BAHA® fue la primera familia de prótesis auditivas semi-implantables de conducción ósea Las mismas están conformadas por un implante de titanio a nivel mastoideo, al cual se fija un procesador de palabras externo que a través de la vía ósea logrará estimular la cóclea. La familia BAHA® está integrada por diversos dispositivos cuya indicación varía acorde al nivel y tipo de hipoacusia según los hallazgos audiométricos. El BAHA® softband o headband TM, consiste en una vincha o banda a la cual se adaptan uno o dos procesadores de sonido, y tiene su indicación en presencia de espesor cortical óseo inadecuado (<3mm) tal como sucede en niños menores de tres años o en la osteogénesis imperfecta. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la prótesis auditiva osteintegrada BAHA® en el tratamiento de la hipoacusia. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: BAHA [tiab] OR ((Osseointegration[Mesh] OR Anchored Hearing[tiab] OR bone anchored[tiab] OR Bone implant*[tiab] OR Osseointegrat*[tiab]) AND (Hearing Aids[Mesh] OR Hearing Aid*[tiab] OR Ear Mold*[tiab] OR Hearing Device*[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cuatro RS, tres estudios de cohortes publicados posteriormente, cinco GPC, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias, CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad metodológica muestra mejoría en la percepción auditiva de los sonidos y el reconocimiento de las palabras con el uso de las prótesis auditivas osteointegradas (BAHA®) unilaterales en las hipoacusias de conducción o mixta uni o bilaterales y en la hipoacusia neurosensorial unilateral. El implante BAHA® bilateral podría tener un beneficio potencial en las hipoacusias de conducción o mixtas bilaterales al permitir identificar mejor la ubicación espacial de la fuente de sonido. Las mayoría de las guías de práctica clínica identificadas consideran apropiado el empleo del BAHA en el tratamiento de la hipoacusia de conducción o mixta, y la hipoacusia neurosensorial unilateral. Las políticas de cobertura encontradas brindan cobertura al implante BAHA® unilateral principalmente en la hipoacusia de conducción o mixta con contraindicación para audífonos convencionales, mientras que algunas también lo consideran como una alternativa frente a otros dispositivos en la hipoacusia neurosensorial unilateral. En Argentina el BAHA®, para el tratamiento de la hipoacusia de conducción o mixta, forma parte de las tecnologías pasibles de recupero a través del Sistema único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Radioembolización y quimioembolización con microesferas para el tratamiento de tumores hepáticos / Radioembolization and chemoembolization with drug-eluting microspheres for the treatment of liver tumors

CONTEXTO CLÍNICO: Los tumores del hígado pueden ser primarios o metastásicos, siendo estos últimos los tumores malignos más frecuentes y principalmente secundarios a cáncer colorrectal. En los países desarrollados la sobrevida a los cinco años del cáncer colorrectal es del 55%. Según datos de GLOBOCAN 2012, en Argentina, es el segundo tumor más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer. Otros tumores que producen metástasis hepáticas incluyen el cáncer de mama (sobrevida global promedio de 3 a 10 meses), el melanoma (2,4 meses) y los tumores neuroendócrinos (5 a 57 meses). Para muchas neoplasias, la progresión del compromiso hepático es la primera causa de mortalidad. La resección quirúrgica es la única opción curativa, con una mediana de sobrevida de 21 a 46 meses. Sin embargo, solo alrededor del 20% de los casos son resecables, debido a la diseminación de las metástasis en todo el hígado. En los pacientes que presentan una única metástasis irresecable, y sin enfermedad extrahepática, las técnicas de ablación son una alternativa. Otras opciones de tratamiento son la quimioterapia, radioterapia, radioembolización (RE) y quimioembolización (QE). Por su parte, los tumores primarios de hígado constituyen la sexta causa de cáncer y la tercera de muerte en el mundo. El hepatocarcinoma (HC) representa más del 90% de los tumores hepáticos primarios. Según datos de GLOBOCAN 2012, en la Argentina, su incidencia es de 3,3 casos cada 100.000 habitantes (ajustado por edad), explicando el 3% de las muertes por tumores en el país. El HC usualmente ocurre sobre una enfermedad hepática crónica, incluidas las hepatitis virales y la cirrosis inducida por esteatohepatitis no alcohólica. La resección quirúrgica del HC se considera potencialmente curativa; la indicación de la misma depende principalmente de la extensión del tumor y de la trombosis venosa portal, así como de la función hepática previa. Si la resección no es posible, las opciones terapéuticas comprenden el trasplante, la ablación, la RE, la radioterapia, la quimioterapia sistémica o la QE. Tanto para el tratamiento de HC como para las metástasis hepáticas, se plantean como opciones de tratamiento la QE y RE con microesferas que apuntan a depositar la/s drogas a nivel del tumor. TECNOLOGÍA: El concepto básico de toda terapia intraarterial con catéter es la administración selectiva de la terapia. La QE con catéter se basa en la administración de altas dosis de quimioterapia selectivamente al tumor minimizando el daño del tejido circundante. Un sistema reciente para administrar medicamentos in situ lo constituyen las microesferas liberadoras de drogas, que permiten una liberación lenta y controlada de la quimioterapia, con embolización simultánea. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la radioembolización y la quimioembolización con microesferas para el tratamiento de los tumores hepáticos primarios y metastásicos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Chemoembolization, Therapeutic[Mesh] OR Chemoemboli*[tiab] OR radioemboli*[tiab] OR drug-eluting bead*[tiab] OR microspheres*[tiab]) AND ((Neoplasm* [Mesh]) AND (Liver*[tiab] OR hepatic*[tiab])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron seis RS, un ECA, dos estudios observacionales, cinco GPC, siete ETS y nueve políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad no permite precisar si la radioembolización y la quimioembolización con microesferas son inferiores, similares o superiores a otros tratamientos habituales para tumores primarios o metástasis de hígado. La mayoría de las guías de práctica clínica internacionales coinciden en que la evidencia es insuficiente; aunque en ocasiones contemplan la posibilidad de su uso como una alternativa más (en especial la radioembolización con microesferas) en casos muy seleccionados de tumores irresecables. Las políticas de cobertura de financiadores privados estadounidenses relevados contemplan la cobertura de la radioembolización con microesferas en casos específicos de tumores irresecables; y consideran experimental a la quimioembolización con microesferas.

Bombas elastoméricas para la infusión de medicamentos / Elastomeric drug infusion pumps

CONTEXTO CLÍNICO; Las prevalencias de las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) y enfermedades infecciosas se han incrementado generando en la actualidad mayor carga en la morbi-mortalidad. Este aumento demanda mayores usos de recursos en salud, como por ejemplo, el de tratamientos crónicos y hospitalizaciones prolongadas que, en algunos casos requiere la administración de medicamentos por vía parenteral (analgésicos, anestésicos, antibióticos, etc.) bajo un monitoreo y control por personal de salud entrenado. Este aumento demanda mayores usos de recursos en salud, como por ejemplo, el de tratamientos crónicos y hospitalizaciones prolongadas que, en algunos casos requiere la administración de medicamentos por vía parenteral (analgésicos, anestésicos, antibióticos, etc.) bajo un monitoreo y control por personal de salud entrenado. En la actualidad se cuentan con múltiples dispositivos de infusión para la administración parenteral de medicamentos cuya elección debe tener en cuenta diferentes factores como los asociados al personal de salud (adiestramiento en el manejo) y los del propio dispositivo (tamaño, peso, comodidad para el paciente, precisión de la infusión, costo, etc.). Teniendo en consideración que, los dispositivos de infusión son usados para la administración de ciertos tipos de medicamentos que requieren exactitud y precisión en su dosificación e insumen tiempo de administración, los mismos, en su mayoría son de tipo electrónico y usados en el ámbito hospitalario. Se postula que los dispositivos denominados bombas elastoméricas pueden tener ciertas ventajas debido a la escasa necesidad de supervisión, bajo costo y fácil manejo para la administración parenteral continua de medicamentos, comparado con las formas de administración parenteral convencionales.. TECNOLOGÍA: Las bombas de infusión elastoméricas, son dispositivos de un solo uso que no requieren electricidad ni batería y su funcionamiento está basado en una energía constante liberada por un elastómero (membrana) que vuelve a su forma inicial luego de haber sido llenado con la solución por infundir. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de las bombas elastoméricas para la infusión de medicamentos. MÉTODOS; Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Infusion Pumps[Mesh] OR Perfusion Pump*[tiab] OR Infusion Pump*[tiab] OR Infusion System*[tiab]) AND (elastomeric[Supplementary Concept] OR Elastomer*[tiab] OR Elastomers[Mesh]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs, dos estudios de cohorte, dos GPC de manejo de dolor, una GPC de quimioterapia y cuatro políticas de cobertura para manejo de dolor. No se encontraron estudios que compararan el uso de bombas elastoméricas en el ámbito ambulatorio contra otros dispositivos en el ámbito hospitalario. Asimismo, no se encontró evidencia para su uso en quimioterápicos, antibióticos, antivirales y quelantes. CONCLUSIONES: Evidencia escasa y de baja calidad no ha demostrado beneficios clínicos adicionales de las bombas elastoméricas respecto a otros dispositivos de administración de analgésicos en el ámbito hospitalario para el manejo de dolor. La evidencia para la infusión de otros medicamentos como quimioterápicos, antibióticos, antivirales y quelantes es insuficiente. No se encontraron estudios que comparen el uso de bombas elastoméricas en el ámbito ambulatorio contra otros dispositivos en el ámbito hospitalario. Algunas guías de práctica clínica consideran su uso en analgesia y administración de quimioterapia. Las políticas de cobertura no lo cubren o no lo nombran dentro de su cobertura.

Esclerosis venosa eco-asistida con espuma para la insuficiencia venosa crónica / Ultrasound-guided sclerotherapy with foam in chronic vein insufficiency

CONTEXTO CLÍNICO: La insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores se manifiesta a través de varices que son dilataciones permanentes de las venas superficiales de los miembros inferiores. Afectan ambos miembros, suelen aparecer antes de los 30 años y tienen un predominio marcado en el sexo femenino. Se calcula que el 44% de las mujeres y el 32% de los varones presentan algún grado de insuficiencia venosa crónica. Entre un 10 a 15 % evolucionan a formas sintomáticas con dolor, picazón, alteraciones cutáneas, flebitis y ulceras. La insuficiencia venosa crónica se clasifica según la etiología en varices primarias o esenciales (no existe una alteración del sistema venoso profundo) y varices secundarias, como las que siguen a una trombosis venosa profunda. Según a su morfología se clasifican en varices tronculares, reticulares, de venas perforantes y telangectasias.Las formas leves pueden ser tratadas con medidas de contención (posturales, lubricación, medias compresivas, etc.) y tratamiento farmacológico, mientras que las formas sintomáticas moderadas a graves pueden ser tratadas con diferentes técnicas de escleroterapia que utilizan distintos tipos de sustancias esclerosantes (hiperosmóticas, corrosivas y detergentes) y cuando son formas muy severas está indicada la resección o ligadura radical quirúrgica del paquete venoso comprometido. Otras técnicas usadas son la crio-esclerosis, eco-esclerosis, laser-esclerosis, radiofrecuencia. La escleroterapia es una técnica simple de tratamiento que se usa para el manejo de venas de pequeño o moderado tamaño, no siendo eficaz en vasos de mayores a 9 mm de diámetro debido a que los esclerosantes líquidos no cumplen los requerimientos básicos de la técnica. Se postula el uso del tratamiento del síndrome varicoso con Eco-doppler con espuma para venas varicosas esenciales de cualquier tipo y tamaño (desde las arañas vasculares, venas capilares subcutáneas hasta las varices de gran volumen). TECNOLOGÍA: La escleroterapia es una técnica percutánea mínimamente invasiva cuyo objetivo es cerrar las venas varicosas utilizando irritantes químicos. El uso de agentes esclerosantes con espuma provoca la desorganización de la membrana fosfolipídica de las células endoteliales con un poder esclerosante mayor. Los tipos de sustancia que se pueden usar son: polidocanol (hidroxipolietoxidodecano), tetradedilsulfato de sodio, cloruro de lapidio. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la Esclerosis venosa eco-asistida con espuma para la insuficiencia venosa crónica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Sclerotherapy[MeSH] OR Sclerotherap*[tiab]) AND (Polidocanol[Supplementary Concept] OR Polidocanol[tiab] OR Varithena[tiab] OR Laureth[tiab] OR Lubrol[tiab])) AND (Venous Insufficiency[MeSH] OR Venous Insufficien*[tiab] OR Varicose Veins[Mesh] OR Varicose[tiab] OR Varix[tiab] OR Varices[tiab]) AND (ultrasound-guided[All Fields] AND foam[All Fields] AND elds])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica(GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el informe se incluyeron dos RS, un ECA, una evaluación de tecnología, tres GPC y seis políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que la esclerosis venosa eco-asistida con espuma no demostró mayor efectividad que otros tratamientos como ablación con radiofrecuencia, láser o cirugía para la insuficiencia venosa crónica. Las distintas guías de práctica clínica recomiendan esta tecnología como una opción terapéutica para síndromes varicosos sintomáticos venas safenas incompetentes, venas varicosas reticulares, telangiectasias y venas varicosas residuales a otros tratamientos. Algunos financiadores estadounidenses y británicos dan cobertura a esta tecnología sólo para síndrome varicoso de venas safenas grandes, pequeñas y accesorias sintomáticas de más de 2,5 mm con presencia de insuficiencia venosa documentada por eco-doppler. Otros financiadores lo consideran un tratamiento cosmético o en fase experimental.